גדילת ילדים: נמוך או גבוה

הורים רבים מוטרדים מהשאלה: לאיזה גובה יגיע הילד שלי? קשה מאוד להשיב לשאלה הזאת, כיוון שאין לה תשובה מדויקת. גובהו הסופי של הילד תלוי בגורמים שונים, אשר משתנים בחלקם לאורך תקופת הגדילה:  מצבו התזונתי והבריאותי, פעילותו הפיזית, תהליך התבגרותו והמערך ההורמונלי שלו. הגורם התורשתי הוא אמנם החשוב ביותר, אך יש חשיבות רבה גם לגורמים הנוספים.

מהי גדילה ומה ההבדל בינה לבין התפתחות?
צמיחה לגובה היא חלק מתהליך הגדילה וההתפתחות של הילד. במושג גדילה אנו מתייחסים לשינויים בגודל איברים שניתן למדוד אותם בקילוגרמים או בסנטימטרים. לדוגמה: אורך התינוק, משקל התינוק או היקף הראש. לעומת זאת, התפתחות היא תהליך של רכישת מיומנויות. אצל תינוק, לדוגמה, המעבר מזחילה להליכה ואחר כך לריצה הוא תהליך קלאסי של רכישת מיומנויות.

מהו מנגנון הצמיחה לגובה ומה הקשר שלו לעצמות?
הגדילה לגובה של ילדים תלויה בהתארכות עצמות הרגליים וחוליות עמוד השדרה והיא מתרחשת באזור קטן של העצם, הקרוי לוחית הגדילה. הלוחית ממוקמת ליד שתי קצותיה של כל עצם ארוכה. לוחית הגדילה עשויה מרקמה של תאי סחוס, שבניגוד לתאי עצם אחרים יש להם יכולת להתרבות ולהתמתח. 

תאי הסחוס בלוחית מסודרים בשכבות ובשורות. השכבה העליונה ביותר היא שכבת תאים במנוחה ותאים אילו ממתינים לקריאה להתחיל בתהליך ההתחלקות. מתחת לשכבה זו מצויים תאים שהפסיקו להתחלק, אך מתמתחים וגדלים לגובה ועל ידי כך מאריכים את העצם. במשך הזמן התאים הבשלים שבשכבות התחתונות מוחלפים ברקמת עצם. וכך - בתהליך של התרבות תאי הסחוס, התמתחותם והחלפתם ברקמת עצם - מתארכת העצם והילד גובה.

אילו הורמונים משתתפים בתהליך הגדילה?
קיימים מספר רב של הורמונים המשתתפים בתהליך הגדילה, אולם ההורמונים החשובים לתהליך גדילה תקין הם הורמון הגדילה, ההורמונים של בלוטת התריס והורמוני המין. הפרשת הורמונים אילו משתנה לאורך תקופות גדילה השונות.

הגורמים ההורמונליים העיקריים בחיים העובריים הם: IGF-I ו־IGF-II, האינסולין והלפטין.

הגורמים ההורמונליים העיקריים מן הלידה ועד תחילת גיל ההתבגרות הם: הורמון הגדילה וה־IGF-I (עיקרי) ותירוקסין (משני).

בגיל ההתבגרות להורמוני המין תפקיד מכריע בגדילה, וזאת בנוסף להורמון הגדילה ולתירוקסין. 


מהם השלבים השונים בתהליך הצמיחה לגובה?
הגובה הסופי שאליו מגיע הילד בסיום הגדילה הוא סך כל הגדילה שהתרחשה בתקופות חייו השונות. מהלך הגדילה התקין מתאפיין בארבע תקופות גדילה:

• הגדילה ברחם בתקופת ההריון
  הגדילה בתקופה העוברית תלויה בבריאות האם ובתפקוד השליה. מחלות שונות של האם בזמן ההריון פוגעות בגדילה התקינה של העובר: זיהומים שונים, מחלת כליות כרונית, מחלה כרונית של הכבד או הריאות, מחלות מטבולית כמו סוכרת, מחלת לב וכלי דם המלווה בלחץ דם גבוה. נוסף לכך, תזונה לקויה שחסרים בה מרכיבים חשובים להתפתחות העובר, עישון ונטילת תרופות פוגעים אף הם בגדילה התקינה. ירידה באספקת החמצן לעובר בשל הפרעה במבנה השליה או בחבל הטבור גורמת להפרעה בהתפתחות העובר.
  
  
• הגדילה בתקופת הינקות
  תקופה זו נמשכת חודשים ארוכים ומאופיינת בדומיננטיות של הורמון הגדילה. עם זאת, בחודשים הראשונים לחיים התזונה היא עדיין הגורם החשוב בגדילת התינוק ורק כעבור כשנה הדומיננטיות עוברת לידיו של הורמון הגדילה. זוהי גם התקופה שבה יש השפעה ניכרת לגורמים הגנטיים: תינוקות שנולדו קטנים ביחס לפוטנציאל הגנטי שלהם מאיצים את קצב גדילתם, בעוד שתינוקות שנולדו גדולים ביחס לפוטנציאל הגנטי שלהם מאיטים את קצב גדילתם. הדבקת הפערים מתרחשת מגיל חודשיים או שלושה חודשים ועד גיל שנה וחצי או שנתיים. בתום תקופה זו, התינוק נמצא בקו הגדילה שלאורכו הוא אמור לגדול לאורך תקופת הילדות.
  
  
• הגדילה בילדות ועד תחילת ההתבגרות
  תקופת הילדות מתחילה בשנה השלישית לחיים ומסתיימת בתחילת ההתבגרות. הגדילה בתקופה זו מאופיינת בקצב די קבוע ולאורך אותו קו גדילה. קצב העלייה במשקל הוא כ־2.5 ק"ג בשנה, ובגובה - 5 עד 6 ס"מ בשנה. כשנה לפני תחילת ההתבגרות יש האטה בקצב הגדילה. בשלב זה נוצר הבדל יחסי בגובה בין הבנות לבנים, כאשר הבנות גבוהות יותר ודרגת הבשלות של עצמותיהן מתקדמת יותר. מבחינה אנדוקרינית, הפיקוח על הגדילה בתקופה זו תלוי בפעילות תקינה של הורמון הגדילה ושל  ההורמונים של בלוטת התריס.
  
  
• הגדילה בהתבגרות עד סיום הגדילה
  תקופת ההתבגרות מוגדרת כתקופת מעבר מהמצב הטרום התבגרותי למצב של התבגרות מלאה. בתקופה זו, המאופיינת בעלייה ברמות הורמוני המין ובהתפתחות סימני המין המשניים, יש עלייה בולטת גם במשקל: בבנות - 7 עד 10 ק"ג, בעיקר על חשבון רקמת השומן; בבנים - 10 עד 13 ק"ג, בעיקר על חשבון מסת השריר ומסתמנת האצה בקצב הגדילה. סך הגדילה בהתבגרות, שמהווה 20 עד 25 אחוזים מהקומה סופית, הוא 20 עד 25 ס"מ בבנות, בעוד שבבנים הוא עשוי להגיע ל־25 עד 30 ס"מ ויותר. תהליך ההתבגרות מתחיל בבנים כשנה עד שנתיים לאחר תחילתו בבנות. הגדילה המואצת בבנות מתרחשת מיד עם תחילת ההתבגרות, בעוד שבבנים הגדילה המואצת מתרחשת רק מאמצע ההתבגרות. 

להצטרפות לקבוצת הפייסבוק "מכוונים גבוה - קבוצת תמיכה להורים לילדים מטופלים בהורמון גדילה" >>

לצפיה בוובינר בנושא גדילה והורמון גדילה שהתקיים ב-23 בינואר 2023 >>

האם ילדים ממשיכים לגבוה לאחר גיל ההתבגרות?
הופעתו של המחזור החודשי מסמנת את סיומו של תהליך ההתבגרות של הבנות, בעוד שבבנים מדובר בהופעת השיער בלחיים. אמנם בשלב זה קצב הגדילה מואט, אך תיתכן גדילה נוספת של חמישה עד שמונה סנטימטרים.

מתי אנחנו מפסיקים לגדול?
סיום הגדילה אינו מתרחש בגיל מסוים, והוא נקבע עם התגרמות סחוס הגדילה שבעצמות הארוכות.

האם גודל התינוק בלידתו מעיד על קומתו בעתיד?
יש תינוקות שנולדים קטנים לגיל ההיריון, כאשר משקלם ו/או אורכם בלידה הם פחות מאחוזון 3. עם זאת, כ־85 אחוזים מתינוקות אילו גדלים בקצב מואץ לאחר הלידה ומדביקים את הפער. רובם עושים זאת עד גיל חצי שנה, וחלקם עד גיל שנתיים. כ־15 אחוזים מהתינוקות שלא הדביקו את פער הגדילה עד גיל שנתיים כבר לא יעשו זאת. 

למה חשוב לעקוב אחר גדילת הילד?
הגדילה מהווה מדד חשוב למצבו הבריאותי של הילד. כדי להעריך אם דגם הגדילה של הילד תקין, יש לעקוב באופן סדיר אחר משקלו והגובה שלו. לשם כך יש לבצע מדידות תקופתיות ומדויקות של גובה ומשקל עם ציון התאריך בעת המדידה. בעזרת מדידות אילו ניתן לצייר את קו הגדילה של הילד בעקומת הגדילה. סטייה של קו הגדילה מהדגם התקין יכולה להיות הביטוי הראשון למחלות כלליות או להפרעות הורמונליות.

איך ומתי יודעים אם קומת הילד נמוכה?
קומתו של הילד נמוכה, כאשר גובהו מתחת לאחוזון 10 בעקומות הגדילה המתאימות לאוכלוסייה שאליה הוא שייך. קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כאשר גובה הילד נמצא מתחת לאחוזון 3 לגיל ולמין. זוהי הגדרה סטטיסטית ושרירותית ולכן קומה נמוכה היא מושג יחסי. 

מהן עקומות הגדילה?
טווח הנורמה של הגובה והמשקל בגילאים שונים הוא רחב, כיוון שבדומה למבוגרים גם בילדים יש הבדל במידות הגוף. כדי להעריך אם ממדי הילד הנבדק הם בתחום התקין משווים אותם למדדים המצויים בעקומות הגדילה.

העקומות נפרדות לבנים ולבנות והן מבטאות את טווח הנורמה של מדדי גוף שונים. מדדי הגוף הנמדדים הם הגובה, המשקל, הקף הראש, פרופרציות הגוף, וקצב הגדילה.

בארץ משתמשים בעקומות הגדילה שפותחו ב־1977 על סמך נתוני גדילה של כ־7,000 ילדים ממוצא אתני שונה בארצות הברית. ארגון הבריאות העולמי אימץ את עקומות הגדילה האמריקניות, לאחר שעברו עדכון בשנת 2000, וכיום הן מהוות עקומות ייחוס במדינות רבות בעולם. 

יש 16 גיליונות של עקומות גדילה, שמונה לבנים ושמונה לבנות, והן כוללות:  גובה ומשקל עד גיל שנתיים, גובה ומשקל מגיל שנתיים עד גיל 20 ועקומות הקף ראש מהלידה עד סיום הגדילה. בשנים האחרונות, עם עליית המודעות לנושא עודף המשקל בילדים, משתמשים באופן שגרתי גם בעקומות BMI בהן המשקל מיוחס לגובה (משקל בקילוגרמים מחולק לחזקת הגובה במטרים). עקומות BMI מתייחסות לבנים ולבנות מגיל שנתיים עד גיל עשרים.

מהם האחוזונים?
בכל עקומת גדילה נקבעו תחומים לטווח התקין, ומבטאים אותם באחוזונים או בסטיית תקן מהממוצע לגיל. הגבול התחתון נקבע כאחוזון 3 או 2 סטיות תקן מתחת לממוצע. הגבול העליון נקבע כאחוזון 97 או 2 סטיות תקן מעל הממוצע. האחוזון הממוצע הוא אחוזון 50 וסטיית התקן בו היא 0.

האחוזונים בעקומות הגדילה מציגים איזה אחוז מהילדים בני אותו הגיל נמצא בגובה או משקל מסוים. אחוזון 50 מבחינת גובה פירושו ש־50 אחוזים מהילדים בגיל מסוים גבוהים מהגובה הנתון ו־50 אחוזים נמוכים ממנו. לדוגמה, אם ילד בן שנתיים שוקל 12.5 ק"ג, הוא נמצא באחוזון ה־10. פירוש הדבר הוא ש־90 אחוזים מהילדים בני שנתיים שוקלים יותר ממנו ואילו 10 אחוזים - פחות ממנו. 

מהו מדד תקין? 
הממדים בין אחוזון 3 לאחוזון 97 נחשבים בטווח התקין.

האם עקומות הגדילה לוקחות בחשבון מוצא אתני?
ההגדרה של קומה נמוכה שונה בארצות שונות, כיוון שיש הבדל בנורמות של גובה וקצב גדילה שונים בין גזעים שונים באזורים שונים בעולם. הבדלים אלו נובעים משוני גנטי וכן מתזונה שונה. לכן, בארצות קולטות עלייה כמו ישראל יש קושי בהגדרת אוכלוסיית הנורמה.

האם יש עקומות גדילה לילדים עם בעיות מיוחדות?
דגם הגדילה של ילדים בריאים שונה מדגם הגדילה של ילדים עם תסמונות גנטיות שונות, מחלת עצם, או ילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון. נוסף לכך, ילדים אילו עלולים לסבול מהפרעות גדילה שאינן קשורות לבעיה או למחלה שלהם. לכן קבעו את טווח הנורמה ואת דגם הגדילה האופייני לילדים עם תסמונות אילו ובנו עקומות גדילה אופייניות לכל תסמונת ובהן: עקומות גדילה של בנות עם תסמונת טרנר, עקומות גדילה של ילדים הסובלים מתסמונת דאון ועקומות גדילה של ילדים עם הפרעה ראשונית בעצמות (אכונדרופלזיה). עקומות אילו מאפשרות לזהות הפרעה בגדילה בנוסף לגדילה הלא תקינה עקב הבעיה היסודית. נוסף לכך, ניתן להעריך את מידת השיפור בקצב הגדילה בילדים אילו בתגובה לטיפולים חדשניים שונים.

באילו מקרים נדרש טיפול רפואי לעידוד צמיחה לגובה?
אם הסיבה לעיכוב בצמיחה נובעת מבעיה רפואית כללית, הפרעת ספיגה או הפרעה בתפקוד בלוטת התריס, הטיפול מכוון לבעיה היסודית. כאשר מתגלה חוסר בהורמון הגדילה, ניתן טיפול תחליפי בהורמון גדילה.

האם הטיפול ניתן גם כשאין חסר בהורמון?
בשנים האחרונות הורחבו ההתוויות למתן הורמון גדילה גם בילדים אשר אצלם לא נמצא חסר בהורמון זה. כיום טיפול בהורמון גדילה ניתן לילדים נמוכים אצלם הקומה הנמוכה היא תוצאה של מימדי לידה קטנים, תסמונת טרנר, תסמונת פרדר־ווילי ואי ספיקת כליות. בארה"ב הטיפול ניתן גם לילדים הסובלים מתסמונת נונן וילדים הסובלים מקומה נמוכה קיצונית ללא סיבה ברורה לבעיה.

פרופ' משה פיליפ הוא מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר וסגן דיקן למחקר ופיתוח בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל־אביב

פרופ ליאורה לזר היא רופאה בכירה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת

עוד באותו נושא:

---

חדש: פורמולה לילדים נמוכי קומה 10.05.15 פורמולה ייחודית שניתנה לילדים בריאים, נמוכים ורזים, במשך 6 חודשים, שיפרה באופן משמעותי את קומתם ומשקלם. הפורמולה אינה מיועדת לילדים שקומתם הנמוכה נובעת מחוסר בהורמון גדילה. להזמנות ייעוץ והדרכה, חברת הדסה חייגו: 04-8583366