HHT - פגישה ישירה בין וריד לעורק

באנשים בריאים המעבר בין עורק לווריד הינו תמיד דרך הנימים ואין קשר ישיר בין עורק לווריד. לעומת זאת, בחולי HHT באיברים שונים בגוף, קיים קשר ישיר בין עורק לווריד. כיוון שהלחץ בעורק גבוה יותר מהלחץ בווריד, אזור המפגש בין שני כלי הדם נוטה להתרחב ולעתים לדמם.

אזורי מפגש אילו יכולים להתבטא בשני אופנים: 

• חיבור בכלי דם קטנים - טלאנגיאקטזיות שמופיעות בעיקר על פני העור והריריות.
• חיבור בכלי דם רחבים יותר - מלפורמציות עורקיות־ורידיות (AVMs)  שמופיעות באיברים פנימיים כמו כבד, ריאות ומוח.
  

מהן טלאנגיאקטזיות?
טלאנגיאקטזיות הן כלי דם מורחבים בעור ובריריות. כלי דם אילו נראים כנקודות אדומות והם נוטים להופיע על פני עור הפנים, ידיים, ריריות הפה והלשון ורירית האף. טלאנגיאקטזיות מופיעות לעתים קרובות רק בעשור השני והשלישי לחיים ומספרן עולה עם השנים. טלאנגיאקטזיות ברירית האף גורמות לתסמין השכיח ביותר בHHT  והוא דימומי אף. טלאנגיאקטזיות בחלל הפה עלולות לדמם אם כי בדרך כלל פחות מאשר אילו שבאף.

מהן מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות?
ב- 30-50%  מחולי HHT ניתן למצוא מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות. נגעים אילו עלולים לגרום ליצירת סיבוכים קשים הכרוכים בסכנת חיים - החל מדימום בריאות ועד לשבץ או מורסה (אבצס) במוח וזאת מאחר ולנימי הריאות יש תפקיד חשוב בסינון הדם המגיע מהגפיים וממקומות אחרים בגוף. לדוגמה, קריש דם שנוצר בוורידי הרגליים או חיידק שחדר לזרם הדם במהלך טיפול שיניים למשל, עלולים היו להגיע למוח ולגרום נזק קשה. נימי הריאה הם אלה שעוצרים אותם, כיוון שהם מהווים מסננת שעוצרת את הקריש או החיידק – הוא נתפס בתוכם ולא ממשיך בדרכו דרך אבי העורקים למוח. בחולים עם מלפורמציות עורקיות־ורידיות ריאתיות, חיידק או קריש דם עלולים לעקוף את מערכת הסינון הריאתית ולהגיע למוח. לכן חולי HHT נמצאים בסיכון לפתח סיבוכים מוחיים עקב המלפורמציות הריאתיות. בנוסף לכך, מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות עלולות לגרום לכחלון, עייפות ואי סבילות למאמץ.

מהן מלפורמציות עורקיות־ורידיות במוח?
בכ- 5-10% מחולי HHT ניתן למצוא מלפורמציות עורקיות־ורידיות במוח, שעלולות לגרום לדימום מוחי ולשבץ. לעתים קרובות אין סימנים מקדימים לנוכחות מלפורמציות, עד להופעת דימום עם סיבוכים שעלולים לסכן חיים. לעתים נדירות יופיעו מלפורמציות בעמוד השדרה.

מהן מלפורמציות עורקיות־ורידיות בכבד?
מלפורמציות בכבד נפוצות בגיל המבוגר, אך ברוב המקרים אין להן משמעות קלינית. גם כשמופיעים תסמינים התבטאותם בדרך כלל איטית יותר, וזאת בניגוד למלפורמציות בריאות ובמוח שעלולות לגרום לסיבוכים פתאומיים. רק במיעוט המקרים יהיו תסמינים כגון הפרעה בתפקוד הכבד, צירוזיס ולעתים אי ספיקת לב עם תפוקת לב גבוהה עד לכשל של הלב. 

איך מאבחנים HHT?
ניתן לאבחן HHT בדרך קלינית או גנטית-מעבדתית
אבחנה קלינית: קיימים ארבעה קריטריונים קליניים לאבחוןHHT:

1. דימומי אף חוזרים.
2. טלאנגיאקטזיות מרובות במקומות אופייניים - שפתיים, חלל הפה, אצבעות ורירית האף.
3. מלפורמציות עורקיות־ורידיות או טלאנגיאקטזיות באיברים פנימיים בגוף - במערכת העיכול, בכבד, בריאות, במוח או בעמוד שדרה.
4. קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מהמחלה לפי קריטריונים אלו.

נוכחות של שלושה מהקריטריונים מספיקה כדי לאבחן באופן ודאי את קיומה של המחלה, בעוד שנוכחותם של שני קריטריונים מעלה את החשד לקיום HHT.

אבחנה גנטית:
ברוב המקרים ניתן לאבחןHHT  בבדיקה גנטית. קיים פאנל גנטי המזהה כ 90% ממקרי ה  HHTבבדיקת דם  רגילה. עם זאת, במיעוט המקרים המוטציה הגנטית אינה ידועה ולכן יעילות הבדיקה אינה מלאה.  חשיבות האבחנה הגנטית בחולה HHT הינה בכך שהיא מאפשרת אבחון בני משפחה נוספים שלהם אין תסמינים ברורים והינם בסיכון לפתח סיבוכים מסבני חיים. במידה וחולה HHT מעוניין להמנע מלידת ילד עם הפרעה זו והמוטציה אצלו ידועה ניתן לבצע הריון מבחנה עם בדיקה טרום השרשתית של העובר.

האם ניתן לטפל ב־HHT?
הטיפול הרפואי מתמקד בשתי מטרות:

1. טיפול בתסמינים הפוגעים באיכות חייו ובריאותו של החולה (כשהנפוץ שבהם - דימומים מהאף).
2. טיפול מונע במלפורמציות על מנת למנוע סיבוכים שעלולים לסכן חיים.
   

איך מטפלים בדימומים מהאף?
הטיפולים הקיימים מקנים בדרך כלל הטבה אך לא מונעים לחלוטין דימומים אלו. היות וסיבה מרכזית לדימומי אף היא התייבשות רירית עקב זרימת האויר דרכה -משחות מקומיות על בסיס מימי או שומני עשויות הפחית את הדימומים על ידי לחלוח הרירית. תרופות המסייעות בקרישת דם כמו הקסקפרון מסייעות גם הן בהפחתת דימומים. הקסקפרון יכול להנתן סיסטמית או מקומית. אם אין הטבה, יש מקום לשקול טיפול מקומי בלייזר, או צריבה בקובלציה. טיפולים אלו  דורשים מיומנות רבה בטיפול עצמו וכן ידע נרחב על אודות המחלה. טיפול לא נכון בלייזר או בצריבה עלול לא להועיל ואף להזיק.

קשירת העורק המספק דם לאף, כמו גם צינתור וסגירת עורק זה, עשויים להשפיע בהפחתת הדימומים. במצבים קשים במיוחד ניתן לשקולביצוע ניתוח על שם Young שבו סוגרים את הנחיריים. וכך, כאשר האוויר אינו זורם דרך האף – נמנע דימום. ניתוח כזה גורם לנכות מסויימת, כיון שלאחריו ניתן לנשום רק דרך הפה. כמו כן  חוש הריח נפגע, אך לניתוח אחוז הצלחה גבוהים מאוד בהפסקה מלאה של הדימום האפי   .

מה חדש בטיפול ב- HHT?
היות ו-HHT מתאפיינת בפגיעה במנגנון הבקרה של ייצור כלי הדם ועקב כך נוצרים כלי דם מורחבים ושבירים- בשנים האחורנות נעשו מחקרים שוניםבשימוש בתרופות המעכבות הווצרות כלי דם. תרופות אילו, המשמשות במקור לעיכוב ייצור כלי דם בגידולים ממאירים, נמצאו יעילות כמעכבות את גדילת היתר של כלי דם ב־HTT. אבסטין, המעכב פקטורים בדם המעודדים ייצור כלי דםהינו טיפול מקובל כיום בדימומי אף, דימומי מערכת עיכול  ותסמינים קשים אחרים של המחלה.

תרופה נוספת שהוכחה כיעילה במחקר שנערך במכון הריאות בשניידר היא דרלין. לדרלין פעילות המעכבת יצור כלי דם והוא משמש כטיפול בהמנגיומות. במחקר שנערך בשניידר הודגמה יעילות טיפול בדרלין בדימומי אף ב HHT.

איך מטפלים בכתמים האדומים בעור?
לרוב אין צורך לטפל בטלאנגיאקטזיות העוריות, כיוון שעיקר ההפרעה היא אסתטית. במקרה של  דמם או הפרעה אסתטית קשה, ניתן לטפל בנגעים אלו בעזרת לייזר.

ברוב המקרים גם אין צורך לטפל בטלאנגיאקטזיות במערכת העיכול, אלא במקרים שבהם מתפתחת אנמיה. לתרופות כמו אווסטין יש מקום גם בטיפול בדימומים אילו. גם כאן יש צורך בהשלמת מאגרי הברזל שאבדו עם הדימום.

איך מטפלים במלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות ובמוח?
כדי למנוע סיבוכים שעלולים לסכן חיים, מקובל לבצע בדיקות לאיתור מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות ובמוח. ברגע שהן מתגלות יש לטפל בהן. הטיפול הוא בצנתור, שבמהלכו סוגרים את העורק המוביל למלפורמציה. אמנם מלפורמציות בריאות עלולות לגרום לכחלון ועייפות, אך במקרים רבים אין כלל תסמינים והחולה אינו מודע לקיומן עד להופעת סיבוכים שעלולים לסכן את חייו. לכן מקובל לטפל במלפורמציות אילו גם בהיעדר תסמינים.

איך מתבצע הצנתור?
צנתור בילדים מתבצע ב הרדמה מלאה . רק לאחר שהילד רדום, הרופא מחדיר צינורית דקיקה (צנתר) לווריד במפשעה, כאשר נקודת היעד היא העורק שבו נדרש לבצע את הטיפול. בקצה הצינורית מצוי פקק שבאמצעותו חוסמים את העורק וסוגרים את המלפורמציה.

בדרך דומה ניתן גם לסגור חלק מהמלפורמציות במוח, בתנאי שמיקום המלפורמציה וגודלה מאפשרים נגישות לטיפול בצנתור.

איך מטפלים במלופורמציות ורידיות־עורקיות בכבד?
הטיפול במצבים בהם יש מלופורמציות  בכבד ניתן רק במקרים שבהם מתפתחים תסמינים עקב המלפורמציות. בדרך כלל מדובר בטיפול תרופתי, המטפל בתסמינים ולא במלפורמציות עצמן, כיוון שטיפול בצנתור במקרים אילו כרוך בסיבוכים. לאחרונה טיפול באבסטין הינו טיפול הבחירה במחלת כבד מתקדמת עקב HHT.

האם חולי HTT צריכים ליטול תרופות אנטיביוטיות על בסיס קבוע?
חולי HHT בדרך כלל אינם בסיכון יתר לזיהומים ואינם זקוקים לטיפול אנטיביוטי מניעתי. עם זאת, ילדים עם מלופורמציות בריאות יטלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים, בשל החשש שחיידקים הנמצאים בחלל הפה יחדרו לזרם הדם ויעברו דרך המלפורמציות למוח. ילדים שעברו סקירה והתברר שאין להם מלפורמציות בריאות פטורים מנטילת אנטיביוטיקה.

אילו בדיקות צריך לעבור מי שאובחן כחולה HHT?
מלפורמציות בריאות ובמוח עלולות להיות פצצת זמן: מצד אחד דווקא במקרים אילו אין למחלה תסמינים עד להופעת הסיבוכים, אך מהצד האחר הופעת המחלה בריאות או במוח כרוכה בסכנת חיים. לכן, כל מי שאובחן כחולה HHT ו/או בן משפחה מדרגה ראשונה של חולה במחלה, צריך להיבדק לנוכחות מלפורמציות במוח או בריאות.

הבדיקה המקובלת לזיהוי מלפורמציות בריאות היא אקוקרדיוגרפיה של הלב עם הזרקת בועיות. מדובר בבדיקה פשוטה ולא חודרנית, למעט הצורך בהחדרת עירוי. בבדיקה זו מזריקים לווריד נוזל פיזיולוגי, שמכיל בועיות מיקרוסקופיות. אם אין מלפורמציות בריאות, מערכת הנימים בריאות תספוג את הבועיות והן לא ייראו בחדר הלב השמאלי. אם מופיעות בועיות בחדר השמאלי, עולה חשד לנוכחות של מלופורמציות בריאות. בדיקה זו הוכחה כרגישה ביותר ובשנים האחרונות מומלצת כבדיקת הסקירה לנוכחות מלופורמציות בילדים ומבוגרים.

לעתים ניתן לאבחן מלפורמציות בריאות גם בצילום חזה, כאשר הממצא האופייני הוא גוש עגלגל עם כלי דם עורקיים וורידיים מורחבים סביבו. אולם בדיקה זו עלולה לא לזהות מלפורמציות קטנות, ולכן אינה מקובלת כבדיקת בחירה. גם בדיקת רוויון החמצן בדם עשויה לסייע באבחון, אך גם גם היא אינה רגישה דייה.

זיהוי מלופורמציות מוח ייעשה ב בדיקת MRI של המוח.
הגישה לאיתור מלפורמציות בכבד וטלאנגיאקטזיות במערכת העיכול שונה- לאור העובדה  שלא מקובל לטפל בהם אלא אם כן יש תסמינים, אין צורך בביצוע סקירה לחיפוש ממצאים באיברים אלו.