על שום מה: כל מה שחשוב לדעת על שומות

שומות פיגמנטריות (Melanocytic Nevus) הן נגעים בעור, אשר נובעים משגשוג שפיר של תאים מלנוציטריים ייחודיים (Nevus Cells). תאים אילו, בדומה למונוציטים רגילים, הם בעלי כושר לייצור הפיגמנט מלנין. השומות הפיגמנטריות נחלקות לשני סוגים: שומות נרכשות ושומות מולדות. מהן שומות מולדות? שומות פיגמנטריות (מלנוציטריות) מולדות מופיעות אצל אחוז אחד מהיילודים. הן עלולות לגרום להפרעה אסתטית ומה שחמור מכך: סיכוני ההתמרה של שומה מולדת למלנומה - סרטן הנגרם כתוצאה מחלוקה בלתי מבוקרת של תאים מלנוציטיים. התמרה סרטנית פירושה שינויים  בחומר התורשתי של התא שמעניקים לו תכונות ממאירות. השומות המולדות נחלקות לשלושה סוגים על פי גודלן:

• שומה קטנה (Small) - גודלה עד 1.5 ס"מ והיא ניתנת לכריתה וסגירה ראשונית בניתוח. הנגע בדרך כלל סדיר בצורתו ובצבעו. במשך השנים הוא יכול להפוך לשעיר.
• שומה בינונית (Medium) - גודלה 1.5 עד 20 ס"מ. שטח הפנים, הגבולות והגוון הינם בדרך כלל סדירים יותר מאשר הצורה הענקית.
• שומה ענקית (Giant) - שומה ענקית היא נדירה ושכיחותה היא 1 ל־20,000 יילודים. שומה זו יכולה להקיף עד 80 אחוזים משטח הגוף. היא מאופיינת בשטח פנים לא חלק, גבול לא סדיר ובנגעי לוויין פיגמנטריים מעבר לגבול הנגע. עם גדילת הילד שטח הנגע הופך לכהה יותר ולבלתי סדיר, ומופיע על השומה שיער כהה וגס.שומה זו זכתה להגדרות שונות על פי קריטריונים שונים: יותר מ־20 ס"מ, גדולה יותר מכף יד של הילד, שטח השומה גדול מ-120 סמ"ר, השומה אינה ניתנת לכריתה וסגירה ראשונית בניתוח אחד.

האם השומות מסוכנות לבריאות או שמא מדובר רק בהפרעה אסתטית?
הסיבה העיקרית לטיפול בשומה פיגמנטרית מולדת לא נובעת מהקשיים האסתטיים (ואולי גם הנפשיים), אלא מהסיכון להפיכתה למלנומה ממארת. לא ניתן לצפות בדיוק מאיזו שומה (ואם בכלל) תתפתח מלנומה, אולם הסיכון להתמרה תמיד קיים ולאורך כל שנות החיים.

בשומה מולדת ענקית הסיכון להתפתחות מלנומה הוא בסביבות שלושה עד חמישה אחוז ולרוב לפני גיל הבגרות (60 אחוזים מההתמרות יופיעו לפני גיל 10). הסיכון להתמרה בשומה מולדת קטנה ובינונית הינו כאחוז אחד, וברוב המקרים הוא יתרחש בין העשור הרביעי לעשור החמישי לחיים.

לאור הסיכון הנמוך של התמרת שומה קטנה או בינונית, והמועד המאוחר להתמרה זו, ניתן לדחות את ההחלטה לגבי הסרת הנגע לעשור השני, כאשר אפשר להסיר את השומה בהרדמה מקומית.

האם תמיד מומלץ להסיר שומה ענקית?
הסיכון של התמרה למלנומה ממארת בשומה פיגמנטרית מולדת ענקית הוא כאמור כ־3-5%, ורבים מהם מגיעים לכך כבר בעשור הראשון לחיים. בעבר המליצו על כריתת הנגע הענק כבר בינקות בתקווה למנוע התפתחות מלנומה. לרוע המזל, בשל גודלה של השומה ובשל עומק החדירה מדובר במשימה קשה ואולי בלתי אפשרית. ישנם חילוקי דעות גם לגבי השיטה הכירורגית המועדפת לשם הסרת הנגע בשלמותו.

על מה חשוב להקפיד במעקב אחרי השומות?
גישה משולבת למעקב וניהול שומות מולדות צריכה להתבסס על חמישה עקרונות:

1. עם הגדילה והתפתחות גופנית, ניתן לצפות לשינויים נורמליים בשומות המולדות בגודלן, צבען וצמיחת שיער. שינויים מוקדיים ייבחנו בתשומת לב.
2. חשוב שההורים יהיו מודעים לטכניקה של בדיקה אישית חודשית ולסימנים המתריעים להתמרה, שיכללו שינויים בצבע, גודל, צורה ואחרים. אם סימנים כאלו יופיעו, יש לפנות בהקדם לבדיקה.
3. יש להקפיד על מניעה מחשיפה לקרינת UV מוגזמת בעזרת מסנני קרינה ושימוש בבגדים מתאימים.
4. שומות מולדות קטנות עד בינוניות (אם הנגע סדיר) – ינוהלו במעקב על ידי ההורים ורופא העור. תכנון כריתה יעשה לרוב בגיל בו ניתן לבצע בהרדמה מקומית.
5. לבעלי שומות מולדות גדולות, גם אם ייכרתו, יש צורך בבדיקה גופנית תקופתית לאורך כל חייהם. הבדיקה תכלול בדיקה כללית, בדיקת עור ושומות השוואתית (לצילומים), בדיקת בלוטות לימפה, בדיקת צלקות לאחר כריתות, מישוש עור לגושים תת עוריים ובדיקה נוירולוגית.

מתי ממליצים על ניתוח להסרת שומה?
מטרת הניתוח להסרת שומה היא לצמצם את הסיכון להתפתחות מלנומה ולשפר את המראה האסתטי. ההחלטה לגבי הטיפולים הכירורגיים תיקח בחשבון את הסיכון להתפתחות מלנומה, הצטלקות, דרגת הפרעה לאחר טיפול ודרגת הפרעה אסתטית.

מהן שומות נרכשות?
שומות פיגמנטריות נרכשות מופיעות לאחר החודש השישי לחיים ומספרן עולה במהלך שנות הילדות וההתבגרות. בעשור השלישי לחיים כמות השומות הנרכשות צפויה להגיע לשיאה, ולאחר מכן קיימת נסיגה הדרגתית. השם הניתן לכל אחד מסוגי השומות הנרכשות מתייחס למיקום שלהן בשכבות העור.

מהם המאפיינים של שומות נרכשות?
גודלה שלה השומה הנרכשת הרגילה הוא קטן - בדרך כלל פחות משמונה מילימטרים. בנוסף לכך, לשומה הנרכשת יש מבנה סדיר וסימטרי. מרבית השומות החדשות הן שטוחות וקטנות ובהמשך חייהן השומה הופכת מורמת יותר ופחות כהה. בחלק מהמקרים השומה הולכת ונעלמת בתהליך של אטרופיה (התנוונות התאים) ופיברוזיס (הצטלקות הרקמה).

מהן הסיבות להופעתן של שומות נרכשות?
חשיפה לשמש בשנות הילדות, בעיקר חשיפה לסירוגין בעוצמות גבוהות, משפיעה על ריבוי השומות ומיקומן. שימוש בתכשירי הגנה וחשיפה מבוקרת לשמש מגנים מהתפתחות שומות מרובות. באופן כללי, בעלי עור בהיר הם מרובי שומות בהשוואה לבעלי עור כהה. בעלי עור כהה, לעומת זאת, נוטים לרכוש שומות פיגמנטריות על כפות הידיים והרגליים, ללא קשר לחשיפה לשמש.

גוון עור בהיר היא תכונה תורשתית המגבירה התפתחות שומות נרכשות. לעומת זאת, בעלי עור בהיר במיוחד, במיוחד כאלה עם שיער אדמוני, נוטים להיות בעלי פחות שומות נרכשות, אולי משום שהם מודעים לסכנה בחשיפה מוגברת לשמש. גם ריבוי נמשים היא תכונה תורשתית הקשורה לריבוי שומות נרכשות.

האם שומות יכולות להופיע בכפות הידיים וברגליים?
שומות יכולות להופיע גם בכפות הידיים, בכפות הרגליים ובסמוך לאצבעות. שומות אלה (Acral Nevi) הן בדרך כלל שטוחות וכהות. שומות הממוקמות במיטת הציפורן יוצרות פס פיגמנטרי כהה לאורך הציפורן (Longitudinal Melanonychia). בבעלי עור כהה ניתן לראות תופעה זו במרבית הציפורניים כביטוי לריבוי מלנוציטים במיטת הציפורן. Longitudinal Melanonychia המופיעה בגיל הילדות היא בדרך כלל שפירה, אך מעוררת דאגה כאשר הפס רחב מ־6  מילימטרים, מלווה בהרס של הציפורן או מערב בגוון פיגמנטרי גם את העור באזור מיטת הציפורן. במקרים אלה יש לבצע ביופסיה של הציפורן בחשד למלנומה.

מהן שומות פיגמנטריות אטיפיות?
שומה אטיפית (Atypical Melanocytic Nevus) היא שומה נרכשת שפירה המציגה כמה מהמאפיינים של מלנומה: אי סדירות, א־סימטריה, שינויי גוון וקוטר גדול מ־6 מילימטרים. שומות אטיפיות יופיעו בשניים עד עשרה אחוזים מהאנשים. הנטייה לפתח שומות אטיפיות היא תורשתית.

שומות אטיפיות מופיעות לראשונה בגיל ההתבגרות, ובעיקר באזורים שהיו חשופים לסירוגין לשמש. ככל שיש יותר שומות פיגמנטריות, גובר הסיכוי לאתר שומה אטיפית.

ריבוי שומות אטיפיות הוא סמן לסיכון מוגבר למלנומה, ולכן מחייב מעקב תקופתי סדיר. אנשים עם שומות אטיפיות, גם ללא סיפור משפחתי של מלנומה, הם בסיכון לפתח מלנומה - פי שניים עד פי שמונה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. לעומת זאת, באנשים עם שומות אטיפיות, עם שני בני משפחה עם מלנומה, הסיכון להתפתחות מלנומה הינו פי 100 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

מהי המשמעות של שומות בקרקפת?
התפתחות שומות על הקרקפת בגיל הילדות היא סימן מבשר לילד עם שומות רבות, ובמקרה של משפחה מרובת שומות, על קיום Atypical Mole Syndrome. השומות על הקרקפת נוטות להיעלם במשך השנים.

האם שומה נרכשת יכולה להפוך לממאירה?
הסיכון של שומה נרכשת לעבור התמרה במהלך השנים הוא 1 ל-3,000 עד  10,000, ומכיוון שמרבית המלנומות לא נוצרות כתוצאה מהתמרה של שומה נרכשת, אין טעם בכריתה של שומות נרכשות מנימוקים של רפואה מונעת.

 
פרופ' דני בן אמיתי הוא מומחה לרפואת עור בילדים ומנהל יחידת העור במרכז שניידר