צליאק – כשהגלוטן פוגע ברירית המעי

צליאק (Celiac disease) - הנקראת גם כרסת או דגנת - היא מחלה אוטואימונית (מחלה שבה הגוף תוקף את עצמו) הפוגעת במעי הדק ובאיברים נוספים. שילוב של גורמים תורשתיים, חשיפה לגלוטן  וקרוב לוודאי גם גורמים נוספים סביבתיים מביאים להופעת המחלה.

מה הקשר בין גלוטן לבין צליאק?
הדעה הרווחת היא שהמחלה התפתחה לאחר עידן הקרח האחרון באזור הסהר הפורה, עם תחילת עיבוד הדגנים כמזון. התיאורים הראשונים של מחלת הצליאק מגיעים מהמאות הראשונה והשנייה לאחר הספירה, אך הקשר בין המחלה וגלוטן נעשה בתקופת מלחמת העולם השנייה. רופא ילדים הולנדי, ד"ר ויליאם קארל דיק (Dicke), שם לב לשיפור ניכר אצל חולי הצליאק בעת שהיה מחסור בלחם, והופעה מחודשת מהירה של המחלה לאחר שמטוסים שוודים חידשו את אספקת הלחם להולנד.

מהו גלוטן ואיפה הוא מצוי?
גלוטן הוא חלבון המצוי בחיטה, שעורה, שיפון ובתוצרי מזון המכילים אותם. ההמלצה הרשמית היא גם להימנע משיבולת שועל, שהדעות לגביה חלוקות. ממשפחת הדגנים ניתן לאכול תירס ואורז שאינם מכילים גלוטן.

מהם התסמינים לצליאק?
המחלה יכולה להופיע בכל גיל וזאת לאחר חשיפה לגלוטן. לצליאק דרגות שונות - החל מחולים אסימפטומטים (ללא תסמינים) ואז מדובר במחלה שקטה (Silent Celiac) ועד חולים עם תסמונת קשה של שלשולים, בטן תפוחה, תת ספיגה וחסרים תזונתיים.

בילדים קטנים עם צליאק ניתן לראות משקל ירוד (שבירת אחוזוני משקל), שלשולים, הקאות, חוסר שקט (איריטביליות) אנורקסיה ועצירות. בילדים גדולים יותר ובמתבגרים יש התבטאויות נוספות כגון קומה נמוכה, אנמיה או תסמינים נוירולוגים.

מחלת הצליאק שכיחה פי 2 עד פי 3 בנשים בהשוואה לגברים עד גיל 65. בעבר התסמינים הקלאסיים במבוגרים היו שלשולים, אך בעשור האחרון פחות מ־50% מהחולים סובלים משלשולים ובדרך כלל מדובר במחלת צליאק שקטה.

ההסתמנות השקטה במבוגרים כוללת אנמיה מחסר בברזל, אוסטיאופורוזיס, ממצא מקרי באנדוסקופיה הנעשית בשל סיבות אחרות, או ממצאים נוספים אחרים כגון עקרות בלתי מוסברת או הפרעה באנזימי כבד. פעמים רבות החולים עוברים אשפוזים ובדיקות שונות לפני שהמחלה מאובחנת.   

חלק מחולי הצליאק הם חסרי תסמינים ומאובחנים בבדיקות סקירה המבוצעות בקבוצות סיכון לצליאק.

האם יש ילדים ומבוגרים שיש להם סיכון גבוה יותר מאחרים לצליאק?
קבוצות הסיכון לצליאק שבהן הסיכון להופעת המחלה גבוה יותר, כוללות בין השאר: משפחות שבהן המחלה הופיעה, ילדים עם תסמונת דאון, סוכרת נעורים (סוג 1), תירואידיטיס אוטואימונית או תסמונת טרנר.

מה הקשר בין צליאק למחלות אוטואימוניות?

לחולים בצליאק יש שכיחות יתר למחלות אוטואימוניות בהשוואה לשאר האוכלוסייה. מחלות אוטואימוניות שתוארו כקשורות לצליאק הן: סוכרת מסוג 1, תירואידיטיס אוטואימונית, מיוקרדיטיס אוטואימונית, קרדמיופטיה מורחבת, תסמונתשגרן , לופוס SLE)), הפטיטיס וכולנגיטיס אוטואימונית, מחלת מעי דלקתית, מחלת אדיסון, צמקת מרתית ראשונית IgA חסר ,IgA Nephropathy ,(Alopecia Areata) אלופציה אריטאה, וסקוליטיס, Juvenile Idiopathic Arthritis  ופולימיוזיטיס. 

הקפדה על דיאטה ללא גלוטן, מקטינה את שכיחות הופעת המחלות האוטואימוניות, אך לא מונעת אותן לחלוטין.

מדוע צליאק נקראת  בעברית כרסת?
ילדים צעירים הרגישים לגלוטן סובלים לעתים מתפיחות בבטן ומכאן שמה העברי של המחלה - כרסת. אולם השם העברי שונה לדגנת והוא מדגיש את הקשר עם דגנים, תוך ידיעה שתסמין של בטן תפוחה נדיר כיום.

איך המחלה משפיעה על הגוף?
אצל אנשים שרגישים לגלוטן, אכילת מזונות שמכילים את החלבון מביאה בעקבותיה תגובה חיסונית אוטואימונית, המשפיעה בעיקר על רירית המעי הדק. רירית זו בנויה מסיסים רבים, שתפקידם העיקרי הוא להגדיל את שטח הפנים של  ועל ידי כך להגביר את יכולת המעי לספוג את רכיבי המזון ולהעביר אותם אל זרם הדם.

התגובה הדלקתית האופיינית פוגעת בסיסי המעי הדק ובבסיס הסיסים (קריפטות), שהופך עמוק ולא יעיל בייצור סיסים חדשים, עד להשטחה מוחלטת של רירית דופן המעי. כתוצאה מכך, קטן שטח הספיגה של המעי ולא מתאפשרת ספיגה נאותה של רכיבי המזון. ניתן לזהות פגיעה כזאת בדגימה (ביופסיה), הנלקחת בבדיקה אנדוסקופית לאימות האבחנה של הצליאק. 

האם צליאק היא מחלה נפוצה?
שכיחותה המדויקת של המחלה אינה ברורה. ממחקרים באוכלוסיות גדולות עולה כי השכיחות של צליאק במבוגרים ובילדים מגיעה לכדי אחוז אחד מהאוכלוסייה. במחקר שבוצע בארץ על ידי פרופ' רענן שמיר, פרופ' אברהם אליקים, פרופ' אהרן לרנר, פרופ' שנער ועמיתיהם, נתגלתה שכיחות של 1:157  לפחות, וככל הנראה מדובר בתת הערכה של שכיחות המחלה. למחלת הצליאק שכיחות נמוכה בהיספנים אמריקנים, והמחלה נדירה במרכז אפריקה ומזרח אסיה. 

האם צליאק היא מחלה תורשתית?
הנטייה הגנטית למחלה ניכרת משכיחותה הגבוהה במשפחות. בקרובים מדרגה ראשונה נמצאה שכיחות של 10 אחוזים, ובתאומים זהים ההתאמה לגבי המחלה היא 75 אחוזים. על פי מחקרים שונים, הופעת המחלה תלויה בשילוב של מספר גורמים: נטייה תורשתית, גורמים סביבתיים שונים וצריכה מתמשכת של מזון המכיל גלוטן.

המנגנון הגנטי טרם בודד, אך ידוע היטב כי קיימת שכיחות גבוהה של המחלה בקרב אחים וקרובי משפחה אחרים של חולי צליאק, ושכיחות רבה יותר בקרב חולי סוכרת נעורים ואנשים הלוקים בחסר של אחד מחלבוני החיסון. עוד נמצא שהנקה ממושכת יכולה להגן מפני הופעת ביטויי המחלה הפעילה, או לדחות את הופעתם לגיל מאוחר יותר.

איך מאבחנים צליאק?
רוב חולי הצליאק אינם מאובחנים. ההערכה היא שהיחס בין חולים מאובחנים לחולים לא מאובחנים הוא כ־7:1, כלומר רק אחד מכל שבעה חולים מאובחן. לאחר שעולה חשד לקיום מחלת צליאק, יש לבצע בדיקות סרולוגיות (בדיקות לרמות נוגדנים).

הנוגדנים הרגישים ביותר לצליאק הם מקבוצת IgA : נוגדנים כנגד TTG  ונוגדנים כנגד אנדומיזיום. יש הלימה בין רמת הנוגדנים לדרגת הפגיעה ברירית המעי. מאחר שנוגדנים אילו הינם מסוגIgA , במצב של חסר IgA (המצוי בשכיחות גבוהה יותר בחולי צליאק), נוגדנים אילו לא יהיו אבחנתיים.

לכן, על מנת לבדוק סרולוגיה לצליאק יש לוודא שרמת  IgA גבוהה מ־20 mg/dL, כשבערכים נמוכים יותר יתכן שהתשובה השלילית נובעת מחסר IgA.

נוגדנים שנכנסו לשימוש לאחרונה הם נוגדנים כנגד Deamidated Gliadin Peptide) DGP), הכוללים נוגדנים מסוג IgG שניתן לבדקם גם בחסר IgA. בעבר השתמשו בנוגדנים לגליאדין, אך לאור רגישות וספציפיות נמוכים, נוגדנים לגליאדין אינם מומלצים לשימוש. לנוגדני DGP רגישות וסגוליות גבוהה, אך נכון להיום לא ברור אם הם יכולים להחליף את נוגדני ה TTG באבחון המחלה.

על פי הנחיות האיגוד האירופי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים משנת 1990, הקריטריונים לאבחנה של מחלת צליאק הינם ביופסיה עם ממצאים מתאימים, ותגובה קלינית לדיאטה נטולת גלוטן. לכן, לאחר שעולה חשד בעקבות בדיקות סרולוגיות, מתבצעת ביופסיית מעי דק באמצעות אנדוסקופיה. בעבר בוצעה ביופסיה חוזרת תחת דיאטה נטולת גלוטן ואיתגור (challenge) חוזר לאחר חשיפה חוזרת לגלוטן. נוהג זה אינו מקובל עוד בילדים, והתגובה הקלינית המשולבת עם היעלמות נוגדנים מהווה הוכחה לקיום המחלה. על אף שהסרולוגיה לצליאק היא כלי חשוב, סרולוגיה שלילית לא תמנע ביופסיה במעי בחולה עם חשד קליני גבוה למחלה.

בשנת 2012 פורסמו הנחיות חדשות שמאפשרות להימנע מביופסיות בילדים עם תסמינים אופיניים לצליאק, סרולוגיה מקסימלית כולל נוגדנים לאנטיאנדומיזיום (EMA) וגנטיקה מתאימה. 

בסופו של דבר אבחנת המחלה נשענת על שיקול דעת הלוקח בחשבון את מכלול התסמינים עם בדיקת הנוגדנים ופענוח נכון של תוצאת הביופסיה, כך שמומלץ להיוועץ ברופא/ה מומחה בגסטרואנטרולוגיה בכל מקרה לגופו.

למה אי אפשר להסתפק בבדיקה גנטית לאבחון צליאק?
הבדיקה הגנטית(HLA)  יכולה כמעט בוודאות לשלול את המחלה, אך היא איננה יכולה לאבחן את המחלה, משום שב־30 עד 40 אחוזים מהאוכלוסייה קיימת הנטייה הגנטית.

כיצד להתכונן לביופסיה?
הביופסיה נלקחת תחת טשטוש עמוק (הרדמה) ומחייבת צום של שש שעות (בתינוקות קטנים, לעתים ארבע שעות). לפני הבדיקה, במשך מספר חודשים, הילד הנבדק ניזון מתפריט המכיל גלוטן, ואין להימנע מאכילת גלוטן לפני הביופסיה. תזונה ללא גלוטן בטרם אבחון המחלה בביופסיה של רירית התריסיון עשויה להטעות ולהקשות על האבחון.

מתי נדרשת ביופסיה נוספת?
כאשר האבחנה הראשונה לא הייתה ודאית, או שנעשתה לפני גיל שנתיים, יש לבצע בדיקה נוספת. בילדים, מטרת הביופסיה החוזרת היא לשלול רגישות לחלב, שלשול ממושך לאחר דלקת הקיבה והמעיים (גסטרואנטריטיס), זיהום מהחיידק למבלי או גורם אחר לנזק ברירית ולתופעות הקליניות. בדיקות הנוגדנים לבדן אינן רגישות מספיק בקבוצת גיל זו.

יש לערוך ביופסיה חוזרת כאשר יש הישנות של הסימנים הקליניים או לאחר שלושה או שישה חודשי חשיפה לגלוטן, יחד עם עלייה בנוגדנים.

האם יש עלייה במספר חולי הצליאק?
יש עלייה במספר האבחונים, והסיבה לכך היא שבעבר המחלה אובחנה בעיקר בילדים עם סימפטומים במערכת העיכול (גסטרואינטסטינליים), אולם בשנות ה־80 וה־90 התברר שישנם מאפיינים נוספים (כגון קומה נמוכה ואנמיה) וכן עלייה בגיל האבחנה.

בהתאם לנתונים אלה מוערכת היום השכיחות ב־1:300, כאשר לרוב החולים אין תסמינים אופייניים לצליאק. חולים אילו מאובחנים בעקבות סקירה של קרובי משפחה של חולי צליאק או עקב מחלות הנמצאות בהקשר עם המחלה (סוכרת, מחלות אוטואימוניות, תסמונת דאון).

גם המודעות הגבוהה של הרופאים למחלה מצד אחד, והאפשרויות הקלות לאבחן את המחלה בבדיקת דם פשוטה מהצד האחר, הביאו לעלייה במספר האבחונים.

האם צליאק יכולה להתפרץ בכל גיל?
צליאק איננה מחלת ילדים כפי שחשבו בעבר, ובשנים האחרונות יש עלייה באבחון אנשים הרגישים לגלוטן גם בגיל המבוגר, כאשר ב־20 אחוזים מהמקרים המחלה מתגלה לאחר גיל 60.

האם יש סוגים שונים של צליאק?
כיום מקובל לחלק את המחלה לשלושה סוגים עיקריים:

מחלה קלינית המתבטאת בנזק ניכר לסיסי המעי.

מחלה שקטה שאינה מתבטאת בתסמינים אך ביופסיה חשפה נזק לרירית המעי.

מחלה לטנטית שמצד אחד אינה מתבטאת בסימנים קליניים או בנזק לרירית המעי , אך מצד אחר מתאפיינת ברמות נוגדנים גבוהות.

איך מטפלים בצליאק?
הרגישות לגלוטן אינה זמנית והיא לא חולפת מעצמה. לכן, צליאק היא מחלה כרונית שמחייבת שמירה על דיאטה נטולת גלוטן במשך כל החיים. בתחילת הטיפול, בשל החסרים התזונתיים ועד להחלמת המעי, יתכן צורך בתוספים  כברזל, אבץ וויטמינים. יתכנו מקרים של אי סבילות זמנית לסוכר החלב.

האם ניתן לתקן את הנזק שנגרם למעי עד לגילוי המחלה?
בהקפדה מלאה על הדיאטה נטולת גלוטן מחלים המעי וחוזר לתפקודו במהרה.

האם יש קשר בין צליאק לסרטן?
חולי צליאק שאינם מקפידים על דיאטה ללא גלוטן הם בסיכון לחלות בלימפומה (גידול סרטני בקשרי הלימפה) עד פי 25 בהשוואה לשאר האוכלוסייה. אצל חולי צליאק השומרים על דיאטה ללא גלוטן לפחות חמש שנים, הסיכון לממאירות (מכל סוג שהוא) דומה לזה של שאר האוכלוסייה.


פרופ' רענן שמיר הוא מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד 
ד"ר נעם זביט הוא רופא בכיר במכון