התאמת מכשירי-שמיעה לילדים בגילאי בית ספר

ילדים בגילאי ביה"ס מהווים אוכלוסיה ייחודית כאשר נשקלת עבורם התאמת מכשירי-שמיעה. צורכיהם ויכולותיהם שונים מאלו של קבוצות גיל אחרות כמו תינוקות או מבוגרים.
בבואנו  לבחון צרכים ויכולות אלו, נראה כי ניתן לחלק את ילדי ביה"ס לשתי תתי-קבוצות: ילדים צעירים ומתבגרים, כאשר לכל אחת מהקבוצות הללו ישנם צרכים ייחודיים משלה.
ילדים, בשונה ממבוגרים, נמצאים רוב שעות-היום בסביבה-שמיעתית קשה ומשתנה. כיתת ביה"ס הינה בעלת תנאים אקוסטיים קשים. בכיתה עצמה קיים מגוון רב של רעשים, כמו תזוזת כסאות, רשרוש ניירות, לחשושי הילדים, מוזיקת-רקע לעיתים. הילד אף עובר במהלך יומו בביה"ס מסביבה אקוסטית אחת לשניה: מכיתתו לחצר ביה"ס או לאולם הספורט, בו בדר"כ קיימת רמת-הדהוד גבוהה. הילד לקוי-השמיעה המשתמש במכשירי-שמיעה מתקשה אף יותר משאר הילדים בתיפקוד בתנאים אלו.

הילד הצעיר (גילאי ביה"ס היסודי) לעומת המבוגר (בעלי שמיעה תקינה):
אצל הילדים קיימות יכולות התפתחותיות שונות מאלו של מבוגרים. מחקרים רבים השוו בין תפקודם של ילדים צעירים לעומת מבוגרים, ונמצאו הבדלים ניכרים בין אוכלוסיות אלו:
- ילדים צעירים זקוקים למידת-נשמעות (AUDIBILITY) טובה יותר של המידע השמיעתי, בעיקר עבור עוצמות-שיחה חלשות או לדיבור ממרחק.
- ילדים זקוקים ליחס-דיבור-רעש טוב יותר ממבוגר.
- בתנאי-האזנה קשים, בהם קיים הדהוד יחד עם רעש, ילדים צעירים יבינו צלילי-דיבור פחות ממבוגר באותם תנאים.
- ילדים אינם יכולים לנצל במלואם את יתרונות ההקשר הסמנטי לשם הבנת-המשפט.
- לילדים יש יכולת נמוכה יותר לעשות שימוש יעיל ברמזים אקוסטיים.
- רגישותם של הילדים לקיומו של גירוי-שמיעתי חדש או שונה היא נמוכה מרגישותם של מבוגרים.
- לילד הצעיר יש יכולת שיתוף-פעולה מוגבלת, וכן גם יכולתו לדווח על תחושותיו עם מכשירי-השמיעה.
מהילד הצעיר נוכל לקבל פחות מידע באשר לנוחות השמיעה עם המכשירים, איכות-הצליל, מובנות-הדיבור,
עוצמות חזקות או נוחות וכו'.

המתבגר לקוי השמיעה (גילאי חט"ב ותיכון):
בגילאים אלו יש להשקיע זמן ומאמצים יתרים על-מנת להביא להכרה בצורך בשימוש במכשירים. עלינו להיות רגישים מאד לצורכי-המתבגר, מעבר לצרכיו-השמיעתיים, ולהבין את שיקוליו בבחירת גודל מכשירי-השמיעה. 
בהתאמת מכשירי-שמיעה למתבגר, יש לשקול היבט אסטטי וחברתי משמעותי מאד. המתבגר מושפע מאד
מהדרך בה הוא נתפש בעיני חבריו, ולעיתים מעדיף שלא להשתמש במכשירי-שמיעה ובלבד שלא ייתפש כחריג.

גם לשימוש במערכת ה-FM יש לעשות הסברה נכונה, מכיוון  שלשימוש במערכת שכזו על המתבגר בעצם "להכריז" על ליקוי-השמיעה שלו בפני חבריו ובפני המורה.
עם זאת, תמיד יש לשקול מהם "הקווים האדומים" שלנו ועד כמה ניתן לוותר למתבגר. כלומר בהתאם להבנת צרכיו, לנסות להשיג ממנו הסכמה להתקרב ככל האפשר למה שבאמת זקוק. לדוגמא: אם זקוק למערכת FM ו"התפשרנו" על כך, אזי לנסות ולא להתפשר על גודל המכשירים להם הוא זקוק (בתוך האוזן או מאחורי האוזן).

למרות ההבדלים הניכרים בין הילד למבוגר, עדיין עומדות בפנינו מטרות דומות בהתאמת מכשירי-השמיעה לאוכלוסיות אלו (Boothroyd A. ,2000):

• שמיעת דיבור שקט בעוצמה מספקת, ודיבור ממוצע בעוצמה נוחה.
• הימנעות מעוצמות חזקות מדי ומסיכון לנזק שמיעתי. כאן יש לשקול הגבלת עוצמה וכן טווח-גלגל העוצמה
  (VC) במכשירי-השמיעה. לילדים בגילאי ביה"ס אין הכרח לתת מכשירים עם VC אוטומטי, אך רצוי לתת להם טווח-VC מצומצם על מנת להימנע מהגברה חזקה מדי, שעשויה לגרום לנזק שמיעתי.
• שמירה על מובנות-דיבור ואיכות-צליל מירביות.
• יש לשמור על השגת המטרות הללו גם בתנאי-סביבה משתנים של דובר, אקוסטיקה, רעש סביבתי והידהוד.

מיד לאחר איתור הירידה בשמיעה, יש חשיבות רבה להתאמת מכשירי-שמיעה במהירות האפשרית. כך התהליך השיקומי הכולל של הצוות האודיולוגי והצוות המשקם יחל בהקדם.   להתאמה זו יש ארבעה שלבים:

• שלב ההתוויה (prescription): קביעת תכונות רצויות מהמכשיר, המתבססות על מידע לגבי הנבדק וידע
  על האקוסטיקה של דיבור ורעש. בשלב זה משתמשים בנוסחאות-התאמה שונות, המציבות גרף-מטרה לביצועי-המכשיר.
• שלב הבחירה (selection): מציאת והתאמת מכשיר-שמיעה כך שיתאים להתוויה (קרוב ככל האפשר  לנוסחת ההתאמה). רצוי לבחור במכשירים שאינם בגבול-העליון של יכולת ההגברה שלהם, על-מנת
  שניתן יהיה לכווננם ולהגבירם במידה ויחול שינוי במצב-השמיעה.
• שלב האימות (verification): בחינת ביצועים אקוסטיים על הילד, כדי לוודא שמטרות ההתוויה אכן הושגו.
• שלב הביסוס (validation): התהליך בו ייקבע האם ההתוויה היתה מתאימה מלכתחילה, כלומר האם היכולת האודיטורית שהשיג הילד אכן הגיעה לרמתה המירבית.

לשם התווית מכשירי השמיעה יש לקבל אנמנזה מלאה מהילד ומהמשפחה, יש לערוך בדיקת-שמיעה מקיפה וטימפנומטריה. עלינו לנסות ולהכיר את הילד ומשפחתו, לקבל מידע על תנאי-הסביבה בה הוא חי, העדפותיו
וכמובן – יכולות כלכליות של המשפחה.

בבואנו לבחור מכשירי-שמיעה, נתייחס למספר תכונות חשובות שיש לחפש במכשירים:

• כיום, בעידן הדיגיטלי, יש לבחור במכשירי-שמיעה דיגיטליים, המאפשרים התאמה גמישה, אישית ומדוייקת יותר.
• שימוש בהגברה מרובת-ערוצים, המאפשרת כוונון עדין יותר של המכשירים.
• מערכות רב-ערוציות של דחיסת-צליל: מאפשרות נוחות-שמיעה של קולות חזקים, תוך שימור נוחות- שמיעה של  קולות דיבור חלשים וממוצעים.
• מערכות זיהוי והדגשת דיבור יחסית לרעש .
• מערכות מניעת feedback.
• אפשרות חיבור המכשיר למערכות FM, המאפשרות גישה טובה יותר למידע שפתי באמצעות גישור על מרחק בין הדובר למאזין, מבטלות תנאים אקוסטיים גרועים, ומשפרות יחס דיבור-רעש.
• ניתן לשקול שימוש במיקרופונים כיווניים, המשפרים יחס דיבור-רעש , אם כי אצל ילדים צעירים רצוי לבחור במכשירים דיגיטליים מתקדמים, העוברים באופן עצמאי בין מיקרופון כיווני לסביבתי בהתאם לדגימת הסביבה שעושה המערכת, על מנת למנוע מהילד לעשות שינויי-תוכניות במכשיר מתוך חוסר-ידע או מקריות. מערכות מתקדמות אלו עשויות לתת מענה טוב במקרים בהם תנאי-ההאזנה הינם קשים ויש קושי להשתמש במערכת FM. לדוגמא: הסעות בית-ספר או אוטובוס, שם אין דובר עיקרי קבוע ויש קושי בהעברת מיקרופון ה-FM מדובר לדובר. מצבים דומים הם עבודה קבוצתית בכיתה, קפיטריה, מסעדה, מסיבה – בכל אלה יש יתרון למיקרופונים-כיווניים על-פני מערכת FM. יש לציין מספר שאלות הקיימות בנושא זה אצל ילדים: האם ילדים יתמקדו בדובר עם העיניים או עם הראש? האם בזמן כתיבה הם ירימו את ראשם כדי להקשיב? האם יש מצבים רבים בהם המורה אינה פונה ישירות אל הכיתה (בזמן רישום על לוח תוך כדי דיבור)? בכל המצבים הללו מערכת המיקרופונים הכיווניים אינה עובדת בצורה המיועדת לה, ובכך משפיעה על התיפקוד השמיעתי של הילד.

ההתערבות-השיקומית של הילד חייבת להיעשות תוך הסתכלות שלמה על צרכי הילד ומשפחתו. יש לטפל ולמנוע הישנות של דלקות-אוזן-תיכונה, וכן לבחון את מודעות המשפחה והילד ללקות-השמיעה, ונכונות הילד להרכיב מכשירי-שמיעה תוך שימוש במערכות FM. בגילאי ביה"ס ניתן לשקול התאמת מכשירים מאחורי-האוזן או בתוך-האוזן, בהתאם למידת הירידה בשמיעה, ובהתאם לנכונות לקבל את הצורך במכשירי-שמיעה למול ההיבט האסטטי-חברתי. המשפחה צריכה לקבל מידע מלא הן לגבי הפתרונות השיקומיים, והן לגבי זכויותיו מול הממסד וכן לגבי ארגונים התומכים בשיקומו.

לאחר בחירת המכשירים וכוונונם, יש לאמת את תוצאות ההגברה. נערוך לילד מספר בדיקות בחדר האטום:

• בדיקות דיבור – SRT, שנותנות לנו מידע כיצד שומע הילד אות-דיבור חלש, ודיסקרימינציה (במידת האפשר).
• בדיקות עם גירוי NARROW BAND או WARBLE TONE. לשם ביצוע בדיקות אלו יש לכבות במכשירי-השמיעה את מערכות זיהוי והדגשת הדיבור או את מנגנוני זיהוי הרעש. זאת כדי למנוע מצב בו המכשיר יזהה את אות ה-NARROW BAND כרעש, ואת אות
  ה-WARBLE TONE כפידבק.

השלב הבא הינו שלב ביסוס-ההתאמה. בשלב זה מעורב באופן שוטף הצוות המשקם את הילד, כמו גם ההורים והצוות החינוכי. הורי-הילד מהווים מקור מידע משמעותי באשר לתיפקודו לאחר התאמת מכשירי-השמיעה, והם אלו שמונחים לשים לב לשינויים בתגובותיו של ילדם: האם הילד רגוע עם המכשירים? האם מעונין להרכיבם במהלך היום? האם חל שיפור בתיפקודו בביה"ס ובהישגיו הלימודיים? האם הוא סובל מעוצמת ההגברה של המכשירים?
הצוות המקצועי המשקם והצוות החינוכי, העוקבים אחר התקדמותו של הילד, מספקים מידע לגבי תפקודו עם המכשירים. לאחר מכן יש לעשות כוונון נוסף של המכשירים, ושוב בחינה מחדש של תיפקודו-השמיעתי ע"י הצוות המשקם וההורים.

על-פי Boothroyd, חשיבות הצורך בשיקום שפתי ושמיעתי עולה דווקא לאחר התאמת מכשירי-השמיעה, משום שסיכויי-הצלחתו של השיקום עולים עתה (Boothroyd A. 2000). בתהליך השיקום חשוב לאפשר לילד שימוש בערוץ שמיעתי ביחד עם ויזואלי, כלומר קריאת-שפתיים, שמשלימים זה את זה. נמצא כי המידע הויזואלי הוא הזמין ביותר בעוד המידע השמיעתי אובד בתנאי האזנה ברעש, במיוחד לבעלי ליקוי שמיעה. המוח האנושי מותאם לעשות אינטגרציה של מידע ממקורות שונים, על-מנת ליצור תפישה שלמה אחת, כלומר הבנת-דיבור כתוצאה מקבלת מידע ויזואלי יחד עם שמיעתי. אימון הערוץ השמיעתי חשוב  על מנת למשוך את תשומת-לב הילד להיבטים השונים של הדיבור, ולפתח בו את הביטחון העצמי במצבים בהם קריאת-שפתיים אינה אפשרית.

סיכום
בהתאמת מכשירי-שמיעה לילדים צעירים בגילאי ביה"ס, רצוי לבחור במכשירים דיגיטליים המערבים טכנולוגיות מתקדמות. זאת משום שתנאי-הסביבה בהם נמצאים הילדים רוב שעות היום הינם תנאים קשים להאזנה, בעלי רעש סביבתי רב ממגוון סוגים. במכשירים הדיגיטליים ניתן להדגיש קולות דיבור חלשים ומרוחקים באופן נוח, ובכך לאפשר לילד הצעיר רמת – נשמעות
(AUDIBILITY) גבוהה יותר בהתאם ליכולותיו ההתפתחותיות.
בהתאמת מכשירי-שמיעה למתבגר, אנו מחוייבים בהתייחסות רגישה מאד לצרכיו האסתטיים והחברתיים, כמו גם לצרכיו השמיעתיים.
תהליך השקום-השמיעתי כולו צריך לכלול צוותים ממספר תחומים: צוות אודיולוגי, צוות חינוכי, צוות משקם, וכמובן משפחתו של הילד. כל אחד מן הצוותים תורם את תרומתו הייחודית לשיקום מתוך ראיית היבטים שונים של צרכיו הייחודיים של הילד ולמען שיקומו השלם ביותר.


ניצה זיסקינד, קלינאית תקשורת, מרכז שניידר, מדטכניקה-אורתופון