מחלת הצליאק

מחלת הכרסת (Celiac disease) הנה מחלה הנגרמת כתוצאה מתגובה חיסונית לחלבון הגלוטן.
חלבון הגלוטן מצוי בחיטה, שעורה, שיפון ותוצרי מזון המכילים אותם. גם שיבולת השועל לא מומלצת לחולי צליאק, אם כי יש חולים ומוצרים על בסיס שיבולת שועל אותם ניתן לצרוך תחת פיקוח רפואי ועל בסיס פרטני.

ילדים צעירים הרגישים לגלוטן, סובלים לעיתים מתפיחות הבטן ועל כן בעבר נקראה המחלה בשם ''כרסת''
(על פי האקדמיה העברית ללשון שם המחלה "דגנת").
למחלה פנים רבות ואנשים הרגישים לגלוטן עלולים לפתח תופעות שונות טרם אבחנתם. חשוב להדגיש שהסימפטומים אינם בהכרח מערבים את מערכת העיכול (כגון קומה נמוכה ואנמיה)- מצב שעלול לעיתים לעכב
את מועד אבחון המחלה.
בעקבות החשיפה לגלוטן, אצל הרגישים לו, מתפתחת בגוף תגובה חיסונית המשפיעה בעיקר על רירית המעי הדק. רירית המעי הדק בנויה מסיסים רבים אשר תפקידם העיקרי הוא הגדלת שטח הפנים של המעי, ובכך הגברת יכולת המעי לספוג רכיבי המזון ולהעבירם אל זרם הדם.
התגובה הדלקתית האופיינית גורמת נזק לסיסי המעי הדק עד להשטחה מוחלטת של רירית דופן המעי.
כתוצאה מכך, קטן שטח הספיגה של המעי ולא מתאפשרת ספיגה נאותה של רכיבי המזון. תמונה אופיינית
של הרירית השטוחה נראית בדגימה (ביופסיה) הנלקחת באנדוסקופיה לאימות סופי של אבחנת הצליאק.

שכיחות
צליאק אינה מחלה של גיל הילדות בלבד כפי שחשבו בעבר. בשנים האחרונות האבחון מהיר וקל מבעבר ויותר מבוגרים מאותרים ומאובחנים כרגישים לגלוטן. 
הנטייה הגנטית למחלה נכרת משכיחותה הגבוהה במשפחות; בקרובים מדרגה ראשונה נמצאה שכיחות של
עד 10%, ובתאומים מונוזיגוטים ההתאמה לגבי המחלה הנה כ- 75%.

ממחקרים באוכלוסיות גדולות עולה כי השכיחות של צליאק במבוגרים ובילדים מגיעה לכדי אחוז אחד מהאוכלוסייה. במחקר שבוצע בארץ ובדק נוגדנים לצליאק בתורמי דם, נתגלתה שכיחות של 1:157 וככל הנראה מדובר בתת הערכה של שכיחות המחלה. למחלת הצליאק שכיחות נמוכה בהיספנים אמריקאים והמחלה נדירה במרכז אפריקה ובמזרח אסיה.

חולים רבים אינם סימפטומטיים ומאובחנים תוך סריקה של קרובי משפחה של חולי צליאק או עקב מחלות
הנמצאות בקשר עם המחלה (כגון סוכרת תלויית אינסולין, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, מחלות אוטואימוניות ותסמונת דאון).

ביטויים קליניים של המחלה
המחלה יכולה להתבטא בכל גיל. טווח ההתבטאות  נע בין חולים אסימפטומטים (מחלה שקטה, POTENTIAL) לבין חולים עם תסמונת קשה של שלשולים, בטן תפוחה,תת ספיגה וחוסרים תזונתיים
(TYPICAL/MAJOR/CLASSIC).

בינקות, הסימנים הקליניים העיקריים הם במערכת העיכול  וניתן לראות שבירת אחוזוני משקל עקב שלשולים,
ירידת תאבון, הקאות ודלדול רקמות השומן ומסת השרירים.

בילדות מאוחרת ובבגרות יתכנו סימנים דומים,  אך לרוב מדובר בסימנים שאינם קשורים למערכת העיכול וכוללים:
• אנמיה, בעיקר על רקע מחסור בברזל
• אי סדירות או העדר ווסת
• קומה נמוכה
• נשירת שיער
• אוסטאופניה, משנית לתת ספיגת סידן וויטמין D
• אטרופיה של השרירים עקב תת תזונה ותת ספיגה
• נוירופתיה פריפרית
• הפרעות אנדוקריניות כגון הפרעות בפריון
• תופעות עוריות כגון דרמטיטיס הרפטיפורמיס או  הפרעות בתפקודי כבד

לעיתים קיימת רק תופעה קלינית בודדת כגון קומה נמוכה או אנמיה חוזרת, מצב המקשה על אבחון המחלה.
מחלת הצליאק שכיחה פי שניים עד שלושה בנשים מאשר בגברים עד גיל 65.
חלק מחולי הצליאק הם חסרי תסמינים ומאובחנים בשל בדיקות סקירה המבוצעות בקבוצות סיכון. אלה כוללים
בין השאר, סיפור משפחתי של צליאק, ילדים עם תסמונת דאון, סוכרת נעורים, תירואידיטיס אוטואימונית או
תסמונת טרנר.

בדיקות ואבחנה
רוב חולי הצליאק אינם מאובחנים. ההערכה היא שהיחס בין חולים מאובחנים ללא מאובחנים הוא כ-7:1.
לאחר שעולה חשד לקיום מחלת צליאק, יש לבצע בדיקות סרולוגיות (רמות נוגדנים).
במחלת הצליאק מופיעים בדם מספר נוגדנים אופייניים. הנוגדנים הרגישים ביותר הם נוגדני
ה- (TTG (TRANSGLUTAMINASE רגישות 90-98% , ספציפיות 95-98%) ונוגדנים כנגד אנדומיזיום
(רגישות 75-98% ספציפיות 96-98%).
שיטה בדיקת נוגדנים שהוכנסה לשימוש בשנים האחרונות היא בדיקת נוגדנים כנגד (DGP (DEAMINATED GLIADIN PEPTID שיטה זו כוללת נוגדנים מטיפוס IGA +IGG ובאה לסייע במצב של חסר IGA שקיים
בשכיחות גבוהה יותר אצל חולי הצליאק.

קיימת קורלציה בין רמות הנוגדנים השונות ודרגת הפגיעה ברירית ויתכן שבעתיד הקרוב ניתן יהיה להימנע מביופסיה במקרים ברורים של סימפטומים אופייניים ורמת נוגדנים מקסימאלית.
למרות האמינות והסגוליות גבוהה של בדיקות הדם, עדיף בכל מקרה לאבחן צליאק עם ביופסיה אשר מגלה גם מחלות נלוות (כגון מחלה אאוזינופילים של הוושט). חשוב לציין שמדובר באבחנה לכל החיים ובמידה ולא תתבסס
על ביופסיה, יהיה קשה עד בלתי אפשרי לעשותה בהמשך.

הביופסיה נלקחת כשהחולה אוכל כלכלה מכילת גלוטן בכמות טובה ואין להימנע מאכילת גלוטן לפני ביצועה.
מתן כלכלה ללא גלוטן בטרם אבחון המחלה בביופסיה של רירית התריסריון הוא צעד שגוי שעשוי להטעות
ולהקשות את אבחון החולה ודחיית הטיפול בו.

כיום יש חלוקה של מחלת הצליאק ל- 3 תת קבוצות:
1) מחלה קלינית המתבטאת בנזק ניכר לסיסי המעי.
2) מחלה שקטה שאינה מתבטאת בסימפטומים, אך בביופסית מעי נצפה נזק לרירית המעי.
3) מחלה פוטנציאלית, שאינה מתבטאת בסימנים קליניים או בנזק לרירית המעי, אך רמות הנוגדנים גבוהות. 

 
טיפול, פרוגנוזה וסיבוכים
צליאק הנה מחלה שהטיפול בה הוא תזונתי. הרגישות אינה זמנית ואינה חולפת, לכן  הקפדה דיאטטית כטיפול ומניעה היא לכל החיים. בתחילת הטיפול, בשל החסרים התזונתיים ועד להחלמת המעי יתכן צורך בתוספים כברזל, אבץ וויטמינים. יתכנו מצבים של אי סבילות זמנית לסוכר החלב (לקטוז). בהקפדה מלאה על דיאטה נטולת גלוטן, מחלימה רירית המעי וחוזרת לתפקוד.
תופעות הנלוות לאכילת גלוטן (יזום או בשוגג) לא תמיד מורגשות פיסית, אך  משפיעות  על רירית המעי והנזק… מצטבר!
 
עיקר התועלת בדיאטה נטולת גלוטן, היא שיפור בתסמינים בחולים סימפטומטיים, ומיצוי פוטנציאל הגדילה בכל החולים, גם אלו ללא סימפטומים, שהרי גדילתם נפגעת עקב החסרים התזונתיים. בנוסף, יש שיפור בצפיפות העצם בעקבות הטיפול וירידה בשכיחות הופעת מחלות אוטואימוניות חדשות. לעיל בנוסף, הסיכון לממאירות בחולי הצליאק הוא כמעט כפול בהשוואה לאוכלוסיה הרגילה. יחד עם זאת, מחקרי אוכלוסיה מראים שהסיכון נמוך יותר מאשר נטען בעבר . הגידולים המתוארים הם בעיקר לימפומה מסוג  NON HODGKIN. נדירות יותר הן ממאירויות אחרות במערכת העיכול.

ממה להיזהר?
מזונות המכילים  חיטה (לחם, דברי מאפה, פסטות, קוסקוס, מצות...) שעורה (בירה, גריסים, לתת..) שיפון
ושיבולת שועל (קוואקר, דייסות דגניים, גרנולה…) אסורים לאכילה. 
לאחרונה, פורסמו מספר מחקרים שלפיהם שיבולת שועל כנראה שאינה גורמת לנזק אצל חלק מאוכלוסיית
חולי הצליאק. בתעשיית המזון משתמשים  לעיתים במרכיבי מזון לעיבוי וייצוב המוצרים בקמח, עמילן ועוד מוצרים המכילים גלוטן. כיום קיים גם בארץ חוק סימון מזון ופרוט רכיבי המזון מפורט לרוב על האריזה. החוק מחייב את יצרני ויבואני המזון לציין על אריזתו עם הוא ''מכיל גלוטן'' או ''ללא גלוטן''. חלק מהמזון מסומן בעולם וגם בארץ
בסמל העמותות לצליאק (סמל השיבולת) ומשמעו ''ללא גלוטן''.

יש להקפיד ולקרוא את הכתוב ולהיזהר ב: ''גלוטן'', ''תוספת חלבון צמחי'', ''הידרוליזט חלבון'', ''עמילן'', '
'חומרי עיבוי'', ''מייצבים'' ו-''לתת''.
תרופות ותוספי מזון (כמוסות) עלולים להכיל גלוטן ויש להיוועץ עם הרוקח לפני רכישתם ולוודא שאינם מכילים גלוטן.

חשוב לחנך את הילד הרגיש שהוא מנוע מלאכול מזון שאינו מוכר כ''בטוח'' או ''מותר'' ועל מנת למנוע אכילת גלוטן, מומלץ לצייד את הגננת/מטפלת/מורה בתחליפים המותרים וכמובן את קרובי המשפחה, או להביא את החטיף/עוגה מן הבית. כשיוצאים לבלות ולאכול בחוץ אפשר לאכול סלט, ירקות, גבינות, תפוחי אדמה, בשר לא מעובד או תבשילים שהוכנו בוודאות ללא גלוטן.

בחלק מרשתות המזון המהיר להמבורגרים, ההמבורגר המשווק נטול גלוטן ואפשר לאכלו בצלחת עם צ'יפס ללא הלחמנייה (לשאול ולבדוק לפני שאוכלים).
ישנם הרבה מוצרי מזון וחטיפים הנמכרים והמותרים גם לרגישי גלוטן . המזון המבוסס על טוהרת  התירס, אורז ותפוחי אדמה  וכמובן מאפים מקמחים מיוחדים נטולי גלוטן. ישנן חנויות טבע ופארמים, מרכולים ומרכזי קניות מיוחדים המציעים מזונות נטולי גלוטן במדפים מיוחדים, מתוצרת מקומית ומיבוא.
חומרים המוספים בתעשייה כגון: שמרים, תמציות טעם (ללא לתת) ומונוסודיום גלוטמט, אינם מכילים גלוטן.

קמח מיוחד על בסיס תירס, לרגישי גלוטן ומסובסד ע''י הרשויות נמצא במרכולים. אפייה בקמח נטול גלוטן מצריכה מיומנות, שכן מאפה מקמח נטול גלוטן מתפורר יותר. משפרי אפייה על בסיס סיבים כגון: ''פייברקס'' ו''קסנטו גאם'' המשמשים בתעשייה, משווקים גם הם וניתן להיעזר בהם באפייה (הנחיות על האריזה).

בארץ פועלת בתנופה מחודשת עמותת הצליאק ורבים מציבור הצליאק חברים בה.
העמותה פועלת בעיקר לתמיכה בציבור הצליאק ובמשפחות, להדרכה ולסיוע לחולים חדשים וותיקים, לאיסוף מידע אודות מוצרי מזון מותרים/אסורים, תרופות ותוספי תזונה. ייצוג ציבור הצליאק מול הרשויות השונות והפצת מידע מעודכן אודות הצליאק. הקו הפתוח של עמותת צליאק בישראל: (טל: 03-6781481).  
 
סיכום
מחלת הצליאק – ניתנת לטיפול המביא להעלמות תופעות המחלה רק בהקפדה על דיאטה נטולת גלוטן. חשיפה לגלוטן עלולה לגרום לנזק מצטבר ולסכן את בריאותו של החולה בעתיד. הקשיים בהקפדה על דיאטה ניתנים לפתרון בכל גיל ובכל מצב וניתן להיעזר ולהיתמך בדיאטניות ושאר הסגל הרפואי, בחברי העמותה ובידידי אמת.

הישמרו מאכילת גלוטן והיו בריאים.